●使い捨てコンタクトレンズ注文フォーム
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診察券番号：
※診察券番号がわからない場合
生年月日：
年
月
日
注文個数：
両眼共用
1
2
3
4
5
箱
右眼用
1
2
3
4
5
箱
左眼用
1
2
3
4
5
箱
パック商品を選択
される場合：
メダリストプラス／メダリスト６６トーリック処方の方のみ
選択可能
メダリストプラス・アイケアパック
(レンズ２箱+レニュー(355ｍｌ )２本)
メダリストワンデープラス処方の方のみ選択可能
メダリストワンデープラス・マキシボックス
(レンズ１箱 ９０枚入)
フォーカスデイリーズアクア処方の方のみ選択可能
フォーカスデイリーズ・アクアバリューパック
(レンズ１箱 ９０枚入)
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ソフィアコンタクト 塩尻市大門7-11-11 ＴＥＬ：0263-52-0520 E-mail:
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定休日：水曜日・土曜日の午後、日曜日・祝祭日
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