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コンタクトレンズ注文フォーム

使い捨てコンタクトレンズ注文フォーム

◆ゴールデンウィーク休診のお知らせ

4月28日（月）PM～5月6日（火）まで休診です。
4月25日（金）ＡＭまでのインターネット注文分は、4月28日AMまでのお受け取りが可能です。
4月25日（金）ＰＭ以降の注文分は、5月8日（木）以降のお受け取りとなります。

また物量増加やより配送が遅れる場合がございますため、お急ぎの方は、営業時間内にお電話にてご確認下さい。 ご理解の程よろしくお願い致します。

必要項目にご記入の上、送信ボタンを押して下さい。

  • カラーレンズを使用中の方及び、2種類以上併用してお使いの方は、インターネット注文はご利用できません。

    Japan

    お名前(カナ)

    ＊カタカナで入力してください。

    例）タナカハナコ

    診察券番号

    種類・箱数

    ご選択ください。（複数選択可）
    ＊最大半年分までが注文上限となります。

    両眼用：

    両眼用：

    両眼用：

    両眼用：

    右眼用：

    右眼用：

    右眼用：

    右眼用：

    左眼用：

    左眼用：

    左眼用：

    左眼用：

    メールアドレス

    例) example@mail.com

    電話番号

    ＊注文内容に不備があった際、電話連絡をご希望の方は入力してください。例) 080-1234-5678

    注意事項

    • 注文内容に不備があった際、入力されたメールアドレスにご連絡をさせていただきます。
      お電話での連絡希望の際は電話番号欄に入力をお願いいたします。

    • カラーレンズを使用中の方及び、2種類以上併用してお使いの方は、インターネット注文はご利用できません。

    • １度の注文上限数は最大半年分までのご注文となります。

    • １度ご注文いただいたコンタクトレンズの交換・返品は一切できません。注文お間違いないようご注意下さい。
      尚、度数変更の可能性がある方は注文前に検査にお越しください。注文後の返品は出来ません。

    • ご注文後、自動返信メールが届かない方はこちらをご確認ください。

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