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使い捨てコンタクトレンズ注文フォーム

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    Japan

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    例)田中 花子

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    生年月日

    ※診察券番号がわからない場合

    注文箱数

    両眼共用:

    右眼用:

    左眼用:

    枚数

    1day製品ご使用の方は枚数選択をしてください。

    ( 乱視用、遠近両用、遠視用(+レンズ)をお使いの方は30枚入りのみの注文となります。 )

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    例) example@mail.com

    注意事項

    • カラーレンズを使用中の方及び、2種類以上併用してお使いの方は、インターネット注文はご利用できません。

    • 1度の注文上限数は最大半年分までのご注文となります。

    • 1度ご注文いただいたコンタクトレンズの交換・返品は一切できません。注文お間違いないようご注意下さい。
      尚、度数変更の可能性がある方は注文前に検査にお越しください。注文後の返品は出来ません。

    • ご注文後、自動返信メールが届かない方はこちらをご確認ください。

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