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コンタクトレンズ注文フォーム

使い捨てコンタクトレンズ注文フォーム

◆ゴールデンウィーク休診のお知らせ◆

4月27日(土)PM~5月6日(月)まで休診です。
4月25日(木)AMまでのインターネット注文分は、4月27日AMまでのお受け取りが可能です。
4月25日(木)PM以降の注文分は、5月9日(木)以降のお受け取りとなります。
また物量増加やより配送が遅れる場合がございますため、お急ぎの方は、営業時間内にお電話にてご確認下さい。
ご理解の程よろしくお願い致します。

必要項目にご記入の上、送信ボタンを押して下さい。

  • カラーレンズを使用中の方及び、2種類以上併用してお使いの方は、インターネット注文はご利用できません。

    Japan

    お名前


    例)田中 花子

    診察券番号

    生年月日

    ※診察券番号がわからない場合

    注文箱数

    両眼共用:

    右眼用:

    左眼用:

    枚数

    1day製品ご使用の方は枚数選択をしてください。

    ( 乱視用、遠近両用、遠視用(+レンズ)をお使いの方は30枚入りのみの注文となります。 )

    メールアドレス

    例) example@mail.com

    注意事項

    • カラーレンズを使用中の方及び、2種類以上併用してお使いの方は、インターネット注文はご利用できません。

    • 1度の注文上限数は最大半年分までのご注文となります。

    • 1度ご注文いただいたコンタクトレンズの交換・返品は一切できません。注文お間違いないようご注意下さい。
      尚、度数変更の可能性がある方は注文前に検査にお越しください。注文後の返品は出来ません。

    • ご注文後、自動返信メールが届かない方はこちらをご確認ください。

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